Psikiyatrik Bozukluklar

Anksiyete bozukluklarının temel belirtisi olan korku, yaşamın devamı için gerekli olan bir uyum davranışı iken, aşırı korku işlevselliği bozabilmektedir.  Anksiyete “duygusal tehlike beklentisiyle birlikte huzursuzluk” olarak tanımlanabilir. Korku ve Anksiyete sağlıklı bireylerde yaşam boyunca deneyimlenen ve bireylerin gelişimi sırasında koruyucu ve uyumsal işlevi olan bilişsel ve sosyal becerilerle paralel gelişen normal bir duygudur . 

Çocukluk Dönemi Fizyolojik Korkuları 

Çocukluk çağında normal olarak kabul ettiğimiz gelişimsel korkuların zaman içerisinde azalması beklenir. 

8 ay- 2 yaş arası çocuklar yüksek sesten, beklenmedik olaylardan ve bağlanma figürlerinden ayrılmaktan, 

2-4 yaş arası hayvanlardan ve karanlıktan, 

4-6 yaş arası hayaletlerden, canavarlardan ve gece duydukları (hayallerinde yarattıkları ) seslerden, görüntülerden korkarlar. 

6 yaştan sonra ise ölümün, geri dönüşümsüzlüğün algılanması ile birlikte zarar görmekten, ölümden, doğal afetlerden korkarlar. 

Ergenlik döneminde ise başarısızlık, eleştirilme ve kabul edilmeme korkusu normal karşılanır.

Anksiyete bozuklukları ise belirgin sıkıntı ve işlev kaybına neden olan, aşırı, süreğen, kaygı tepkisi ile karakterize, çocukluk çağında sık görülen psikiyatrik bozukluklardır. Anksiyete bozuklukları çocuklarda akademik başarı, aile ve arkadaşlık ilişkilerinin gelişimini belirgin biçimde etkiler.  Gelişimsel süreçte patolojik anksiyete ile uyuma yardımcı olan, kendini koruma ve güvenliği sağlayan normal anksiyeteyi ayrımlaştırmak güçtür. Anksiyete bozukluklarının çoğu süreğendir ve tedavi edilmezse erişkinlikte daha fazla bozulmaya yol açabilmektedir.

Çocuk ve ergenlerde anksiyete bozukluklarının yaygınlığı %2-10 olup, kızlarda erkeklerden daha sıktır. Toplum örnekleminde % 39, klinik örneklemde ise % 50 oranında diğer anksiyete bozuklukları, depresyon, davranım bozukluğu, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) eş tanıları ile beraber görülmektedir . 

Çocuklarda Anksiyete Bozuklukları Etiyolojisi

Anksiyete bozukluklarının etyolojisinde birden fazla faktörün rol aldığına inanılmaktadır. Bu faktörlerin varlığı çocukta anksiyete bozukluğu gelişme riskini artırmaktadır. 

Genetik faktörler: İkiz ve birinci derece akrabalarla yapılan araştırmalarda anksiyete bozukluklarının oluşumunda genetik etmenlerin önemli rolü olduğu anlaşılmıştır. Genetik çalışmalarda anksiyete bozukluklarına spesifik bir gen tanımlanmamış ve birçok genin anksiyete bozukluklarının oluşumunda rol oynadığı sonucuna varılmıştır .

Mizaç özellikleri: Davranışsal inhibisyon genetik temelleri olan bir mizaç özelliğidir. Bu çocuklar tanımadık obje ve kişilerle, daha önce deneyimlemedikleri yeni durumlarla karşılaştıklarında, geri çekilme, sessiz, içe dönük, temkinli ve utangaç davranışlar sergilerler. Erken çocukluk döneminde davranışsal inhibisyonu olan çocuklarda, çocukluk ve ergenlik dönemlerinde anksiyete bozukluğu gelişme riski davranışsal inhibisyonu olmayan çocuklara kıyasla daha fazladır. Ergenlikte bu risk sosyal fobi için özeldir . 

Ailesel faktörler: Ebeveyn ile çocuk arasında sağlıklı bağlanmanın varlığı ve güven ilişkisinin gelişmesi çocuklarda anksiyete bozuklukları gelişimi için koruyucudur. Ebeveynde anksiyete bozukluğu olması çocukta da anksiyete bozuklukları riskini 2-5 kat artırmaktadır.  

Çocuğun duygu, düşünce ve davranışlarını aşırı kontrol etme,  sürekli eleştirme gibi ebeveyn tutumları sebebi ile dış dünyadaki gerçeklerle yüzleşemeyen çocuklar, olaylar karşısında çözüm üretmekte zorlanırlar, özgüven ve kaygı problemi yaşarlar. Diğer taraftan kaygılı ebeveynleri model alan çocuklar, “kaygılanmam gerek” mesajını alarak öğrenme yolu ile anksiyete geliştirirler.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

En az 6 ay süre ile hemen her gün ortaya çıkan birçok olay ya da okul başarısı gibi aktivitelerde aşırı kaygı duyma hali ile seyreden bir bozukluktur. Bu çocuklar gelecekleri, sağlıkları ve güvenlikleri ile ilgili yoğun endişe taşırlar. Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma, endişe, yorgunluk hali, konsantrasyonda güçlük ya da zihnin durmuş gibi olması, irritabilite, huzursuzluk, kas gerginliği ve uyku bozukluğu yaygın anksiyete bozukluğunun temel belirtilerindendir. Çocuk bu belirtilerle ilişkili kontrol edilmesi güç, aşırı anksiyete duygusu yaşamaktadır. Yetişkinlerde bu belirtilerin en az üçünün 6 ay boyunca devam etmesi gerekirken, çocuklarda bir belirti dahi tanı koymak için yeterlidir.  Yaygın Anksiyete Bozukluğu olan çocuklarda diğer kaygı bozukluklarına göre daha fazla somatik belirtiler (karın ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı, gezici kas ağrıları ve kas huzursuzluğu ) ve uyku bozuklukları gözlenir. Yine bu çocuklarda sıklıkla tehdit algısında anormallik, aşırı onaylanma ihtiyacı ve performans kaygısı vardır. Bu çocuklar genellikle içe dönüktürler, her durumda kendilerini eleştirirler ve mükemmeliyetçi bir yapıya sahiptirler. 

Yaygın Anksiyete Bozukluğunun çocuklarda görülme sıklığı yaklaşık %6’ dır.  Kız çocuklarda erkek çocuklara oranla daha fazla görülür. Çocuklar anksiyete belirtilerini ifade etmekte zorlanabilirler. Bazıları ise belirtileri gizleyebilir. Bu nedenle anksiyete belirtilerini öğrenmek için aile ve öğretmenden detaylı öykü almak, oyun tekniklerini kullanmak ve çeşitli ölçekler uygulamak gerekebilir. Çocuklar anksiyeteye bağlı oluşan klasik belirtilerin dışında, ağlama krizleri, aşırı huysuzluk nöbetleri, beklenmeyen davranış değişiklikleri, sinirlilik ve öfke atakları gösterebilirler. Bu hal aileler tarafından yanlışlıkla davranış sorunu ve bir terbiye sorunu gibi algılanır. Çocuk bu durumda ceza, baskı ve şiddete maruz kalabilir. Böylece çocuğun anksiyetesi daha da artırılır ve bir kısır döngü yaşanmaya başlanır .

Anksiyeteyi tetikleyen çevresel faktörler olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Yaygın anksiyete bozukluğunda eştanı görülmesi bazı araştırmalarda % 60 gibi yüksek oranlarda bulunmuştur.  Bilişsel Davranışçı Terapi (CBT) ve farmakoterapi pediyatrik YAB’nin kanıta dayalı tedavi yöntemleridir. 

Panik Bozukluk

Bir ay ya da daha uzun süreyle birbirini izleyen, yineleyen ve beklenmeyen panik ataklarla karakterize anksiyete bozukluğudur. Toplum örnekleminde çocuk ve ergenlerde %0.5- %5 arasında görülmektedir. Okul çağında çok nadir görülürken ergenlikte sıklık artar. 

Gerçek bir tehdit ya da tehlike olmaksızın ortaya çıkan, belirgin korku ve huzursuzluk yaratan kişinin o ortamdan kaçmasına ya da kaçınmasına yol açan, kişinin bir grup duygusal, somatik ve bilişsel belirti yaşadığı anksiyete ataklarıdır. Panik atağı sırasında terleme, titreme, nefes almada zorluk, boğulma hissi, boğazda tıkanma hissi, baş dönmesi, sersemlik, mide bulantısı, karın ağrısı, göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi ve kalp çarpıntısı gibi bedensel belirtiler yanında derealizasyon ve depersonalizasyon, kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu, ölüm korkusu, uyuşma ya da karıncalanma hissi, üşüme ya da ateş basması görülebilir. Bu fiziksel belirtiler aniden başlar, yaklaşık 10 dakika içinde en yüksek düzeye ulaşır ve 20-30 dakikada azalarak kaybolur. Panik nöbeti sırasında bu belirtilerden en az 4 tanesinin bulunması gerekir. Ataklarla ilişkili olarak çocukta belirgin bir davranış değişikliği gözlenmesi söz konusudur. Çocuk ve ergenlerde bilişsel belirtiler somatik belirtilere göre daha az ifade edilmektedir. Küçük çocuklarda öleceğim ya da delireceğim gibi bilişsel değerlendirmeler yapılamayacağından panik atak geçiremeyecekleri öne sürülmektedir. Baskın olarak görülen belirtiler kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Nöbetlerin sıklığı ve hastalığın gidişi de oldukça değişkendir. 

Nöbet hali genellikle kendiliğinden ya da psikolojik bir gerginlikten bir süre sonra başlar. Çocuk yoğun korku ve panik hali yaşamaktadır. Bulunduğu ortamdan kaçmak ister. Öleceğim ya da delireceğim korkusuyla yakınlarından yardım ister, onlara sarılır, yanından ayrılmalarına izin vermez. Bu esnada çocuklarda ağlama, bağırıp çağırma ve öfke nöbetleri gözlenebilir. Panik atak sırasında var olan bedensel belirtiler çocuğun sıkıntısını daha da artırır. Bu nöbetler 5-10 dakikadan 1-2 saate kadar değişen sürelerde devam edebilir. 

Panik ataklar tek başına ya da fobilerle birlikte görülür. Korkulan nesne ile karşılaşıldığında panik nöbeti oluşabilir.  Agorafobili panik nöbet, yalnız kalmaktan ya da kaçmanın zor olacağı toplumsal mekânlarda bulunmaktan dolayı duyulan korkunun tetiklediği panik halidir. Agorafobi çocuğun işlek ve kalabalık cadde, çarşı gibi topluma açık alanlar ya da otobüs, asansör ve tünel gibi kapalı mekânlarda bulunmaktan duyduğu korku halidir. Bu korku hali panik nöbetleri ile birlikte görülebilir. Agorafobisi olan çocuk, tek başına evden sokağa çıkmaktan çekinir ve mutlaka yanlarına birilerini alarak dışarı çıkar.

Panik ataklar herhangi bir durum ve tetikleyici bir faktörle ilgisi olmadan aniden ortaya çıkabileceği gibi, bilinen ve daha önceden kestirilebilen tetikleyici bir olay sonrası da başlayabilir. Örneğin, böcek görme ya da gök gürültüsü duyma ile panik nöbeti başlıyorsa o zaman, duruma bağlı panik ataktan söz edilir. 

Panik nöbeti yaşayan çocukta bir daha aynı nöbeti tekrar yaşama korkusu ve endişesi vardır. Bu nedenle çocuk huzursuzdur ve rahat değildir. Panik nöbeti kadar bu nöbetin tekrarlayacağı endişesi ve sıkıntısı çocuğu hayli rahatsız eder. Tedavide bilişsel davranışçı terapi ve farmakoterapinin etkinliği gösterilmiştir . 

Özgül Fobiler

Bir nesne ya da duruma karşı aşırı ve anlamsız korku duymaya özgül fobi denir. Bu korku çocukta yoğun sıkıntı ve kaçınma oluşturmalıdır. Fobik uyarana maruz kalma, sempatik aktivasyonu artırarak taşikardi, terleme ve titreme gibi panik atak belirtilerinin ortaya çıkışına neden olabilir. 

Korku dıştan gelen tehlikelere karşı duyulan doğal bir tepkidir. Aslında kişiyi tehlikeye karşı hazır hale getiren bir çeşit uyarı olması nedeniyle gerekli ve faydalı bir düzenektir. Ancak bazen bu doğal tepki hali o kadar aşırı olur ki kişinin günlük işlerini ve düzenini bozar. İşte o zaman fobiden bahsederiz. Korkular, çocuklarda oldukça sık rastlanan tepkilerdir. Çevresini tanımayan, etrafında olup bitenlerden pek haberdar olmayan küçük bir bebeğin tanımadığı her şeyden korkması doğaldır. Büyüdükçe bu korkuların azalması beklenir. Çünkü çocuğun bilişsel gelişimi ve çevreyi tanıma oranının artması, korkulacak nesne ve durum sayısını azaltır. Ancak anne ve babanın yanlış tutumları ve adeta korkuyu çocuklarına öğretmeleri nedeniyle bu geçici korkular uzun yıllar devam edebilirler. Toplumumuzda korkutma bir çeşit eğitim ve disiplin aracı olarak kullanılmakta ve adeta çocuğa korku aşılamaktadır. 

Her zaman korkunun nedenini bulmak mümkün olmayabilir. Anne babanın tutumu ve öğretmesi olmaksızın da çocukta korku reaksiyonu gelişebilir. Fobi dediğimizde, normalde korkulmayacak bir nesne ya da durum karşısında kişinin aşırı ve sürekli korku duyma hali anlaşılır. Çocuk genellikle bu kadar korkunun anlamlı olmadığının farkındadır. Ancak kendini engelleyemez ve korktuğu nesne ve durum karşısında kaçma ya da kaçınma reaksiyonu gösterir. Korkulan durum ve nesne ile karşılaştığında çocuk ağır bir kaygı ve panik hali yaşar. Bu kaygı ve panik hali dışarıya huysuzluk, ağlama ya da yanında bulunan birine sıkıca sarılma şeklinde gözlenebilir. Korkudan dolayı oluşan sıkıntı ve kaçınma reaksiyonu çocuğun günlük hayatını ve eğitimini etkileyecek nitelikte olabilir. 

Fobiler, korkuyu ortaya çıkaran nesne ve duruma göre ayrı ayrı da incelenmiştir. Örneğin, özgül fobi belli nesne ve durum karşısında duyulan aşırı korku halini anlatmakta kullanılan bir terimdir. Burada çocuk köpek, yılan, böcek ve fare gibi belli hayvanlar ya da karanlık ve yükseklik gibi belli durumlardan anormal biçimde korkar. Çocuğun bu nesne ve durumlarla karşılaşmadığı zaman bir sıkıntısı yoktur. Ancak karşılaşıldığında titreme, terleme ve kalp çarpıntısından baygınlık duygusuna kadar değişen geniş bir bedensel belirti kümesinin eşlik ettiği panik hali yaşanır. Hayatını bu durum ve nesnelerle karşılaştırmamak için plan ve programa bağlar. Böylece günlük hayatında birçok kısıtlamalar yapmak zorunda kalır. 

Çocuk ve ergenlerde özgül fobi yaygınlığı yaklaşık %3-4 civarındadır ve en sık 10-13 yaşları arasında görülür.  Özgül fobiler 7-19 yaşları arasında 3 grupta toplanmaktadır. Hayvan fobisi, kan enjeksiyon- yaralanma fobisi ve çevresel-durumsal fobiler . 

Fobi görülme oranı kız çocuklarda erkek çocuklardan daha fazladır. Tek bir fobi genellikle erişkin dönemde ortadan kalkar. Bir kısmı ise hayat boyu sürer. Olguların yaklaşık % 70’inde eştanı söz konusudur. Eştanı olarak daha çok Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Yaygın Ankisyete Bozukluğu ve Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu görülür.  Özellikle fobiye panik atakların eklendiği durumlarda ilaç tedavisinden oldukça yararlanılır. Bilişsel-davranışçı terapiler fobilerin çözülmesinde oldukça etkilidir .

Tedavide psikoeğitim, bilişsel davranışçı terapi ve farmakoterapinin etkinliği gösterilmiştir. 

Sosyal Fobi ( Sosyal Anksiyete Bozukluğu)

Bireyin tanımadığı kişilerin bulunduğu sosyal ortamlardan aşırı korku duyma ve kaçınma durumudur. Genellikle geç çocukluk erken ergenlik döneminde başlar, tedavi edilmezse kronik olarak devam eder. Yaşıtları ile konuşma başlatma, sınıfta parmak kaldırma,  tahtaya kalkma, doğum günlerine partilere katılma özellikle korkulan ve kaçınılan durumlardır. Girişkenlik, atılım, cesaret ve güven isteyen her türlü etkinlikten kaçarlar. Sorumluluk gerektiren bir işi yapmak zorunda kaldıklarında üzerlerinde büyük bir baskı hissederler. Tek başlarına bir şey yapmaktan veya bir yere gitmekten çekindikleri için bu çocuklarda özellikle anneye bağımlılık görülür. Bu nedenle de arkadaşlık kurmada ve sürdürmede zorluk yaşarlar. Çocuk küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar ve kaygı belirtileri gösterir. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, dona kalma ya da tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulur. Sosyal fobide erişkin kişiler, korku ve kaygısının aşırı ya da anlamsız olduğunun farkındadırlar ancak bu ölçüt çocuklar için geçerli değildir. Çocuk var olan anksiyetenin anlamsız ve yersiz olduğunu fark etmeyebilir. 

Kaçınma ve korkulan toplumsal durumlarda sıkıntı duyma, çocuğun normal rutinini ya da işlevselliğini etkiler. Başta okul hayatı olmak üzere tüm sosyal hayatı bu durumda sıkıntılı geçer. Yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmasına karşın sosyal fobisi olan çocuk bu becerisini sergileyemez.  Sosyal fobi tanısı için belirtiler en az 6 ay sürmelidir. 

Bebekler ilk aylarda yabancı ayırımı yapmaz. Ancak 8. aydan itibaren annesinin yanında bulunmadığında bir yabancıyla aynı ortamda bulunmaktan huzursuzluk duyarlar. Erken dönemde anne ile güvenli bir ilişki kurabilen çocuk böyle bir durumla daha kolay baş edebilir. 3 yaşından itibaren çocuklarda sosyalleşme belirginleşir. Mizaç özelliklerine bağlı olarak her çocuk aynı girişkenliği gösteremeyebilir. Örneğin anaokulunda diğer çocuklarla oyunlara katılmakta veya ortak bir faaliyeti yürütmekte güçlük çeken çocuklar olabilir. Her çekingen ve utangaç davranış özellikleri gösteren çocuklara sosyal fobi tanısı koyamayız. 

Kaçınma ve uzak durma davranışlarına eşlik eden birtakım fizyolojik belirtiler söz konusudur. Bu tepkiler özellikle kaçındıkları davranışlara maruz kaldıklarında ortaya çıkar. Bu çocuklar için sosyal ortamlarda bulunma başlı başına bir anksiyete nedenidir. Buna bağlı olarak kalbin hızlı çarpması, ellerin terlemesi, nefes daralması, kaslarda gerginlik, titreme, midede rahatsızlık hissi, sıcak veya soğuk basması, baş ağrısı gibi fiziksel belirtiler görülür. Sosyal fobisi olan çocuklar, sosyal beğenilme arzuları yüksek olduğundan başka çocukların kendisi hakkında ne düşündüğüne aşırı derecede önem verirler. Olumsuz değerlendirileceklerine dair inançları, dikkatlerindeki olumsuz seçiciliği arttırmaktadır. Bu nedenle diğerlerinin önünde küçük düşmekten korkar ve bunun olmaması için en iyi yolun hiçbir şey yapmamak olduğunu düşünürler. Diğer taraftan ‘hayır’ demekte zorlandıkları için bazen yapmak istemediği şeyleri bile yapmak zorunda kalırlar. Yaptıkları ya da beceriksizlikleri nedeniyle kendilerine gülüneceği veya dalga geçileceğini düşündüğünden oyunlara katılmayı reddederler. Sportif faaliyetlere ve oyunlara katılmaktan kaçınırlar. Bazı sosyal fobik çocuklar ise toplum içinde göze batmaktan, beğenilmekten ve kendisi hakkında yorum yapılmasından aşırı rahatsız olurlar. Bu nedenle güzelliklerinden, yakışıklı olduklarından, zeki bir çocuk olduklarından bahsedildiğinde utanır, huzursuz ve gergin olurlar. Toplum içinde dikkat çekecek kıyafet, tavır davranışlardan ve uzak dururlar. 

Çocuklarda sosyal fobiyle birlikte en sık görülen durumlardan biri okul fobisidir. Okul, çocukların kendilerini güvende ve rahat hissedecekleri bir ortam olmasına karşın bu çocuklar bunun tam tersini düşünürler. Onlar için okul, kaygı düzeylerini arttıran bir yerdir. Bu nedenle okula gitmek istemeyebilirler. Ayrıca birçok kekemelik görülen çocukta sosyal fobi belirtileri gözlenmektedir. Özellikle sınıfta grup önünde konuşma veya okuma yapacağı zaman kaygı düzeyinin artmasına bağlı olarak kekemelikte artış görülür. Konuşmadaki tutukluk çocuğun okuldaki iletişimini bozar. Bunun meydana getirdiği utanma duygusuyla çocuk konuşmamayı, derslerde söz almamayı tercih eder. 

Sosyal fobi çoğu zaman sıradan bir çekingenlik, utangaçlık olarak algılandığından dolayı çoğu zaman aileler bu durumu çok önemsemeyip tedaviye başvurmamaktadırlar. 

Sosyal fobi yaygınlığı çocuk ve ergenlerde % 5-13 arasıdır.  Kızlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla oranda görülmektedir. Ergenlik döneminde sosyal anksiyetede artış bir gelişim sürecidir ve buna paralel olarak sosyal anksiyete  bozukluğu oranları ergenlik döneminde pik yapma eğilimindedir.

Seçici Konuşmamazlık  ( Selektif Mutizm)

Seçici Konuşmamazlık, çocuğun konuşma ile herhangi bir sorunu olmamasına karşın, toplum içinde ve yabancılarla konuşmayı reddetmesi şeklinde görülen bir bozukluktur. Çocuk evde, ailesinin, tanıdıklarının yanında, kendisini rahat hissettiği ortamlarda konuşuyor olmasına karşın, konuşması beklenen okul ve oyun grubu gibi özgül birtakım toplumsal ortamlarda sürekli bir konuşmaması söz konusudur. Bu çocukların tanımadıklarının bulunduğu sosyal ortamlara girdiklerinde kaygı düzeyleri artar ve buna bağlı konuşmayı reddederler. Çocuk yabancıların yanında ya tamamen sessiz kalır ve hiç konuşmaz ya da fısıldayarak konuşur. Seçici Konuşmamazlık bir “konuşamama” hastalığı değildir. 

Yabancıların yanında konuşmayan ürkek ve çekinik davranan bu çocukların bir kısmı isteklerini sözel olmayan yollarla ifade edebilir, göz kontağı ya da jest ve mimiklerle iletişime geçebilirler. Bazılarında ise karşı olma davranışı belirgindir ve istekleri yerine gelmediğinde öfkelerini dışa vurabilirler. 

Seçici Konuşmamazlığın çocukluk çağındaki sosyal fobinin en ağır şekli olduğu düşünülmektedir.  Bu çocukların yaklaşık  % 90’ı sosyal fobi kriterlerini de karşılamaktadır. Bu nedenle Seçici Konuşmamazlık DSM IV te ayrı bir anksiyete bozukluğu olarak tanımlanırken DSM V’te sosyal fobinin içinde bir alt tip olarak yer almıştır. Çocukluğunda Seçici Konuşmamazlık tanısı almış olanların bir kısmında, ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde Sosyal Fobi belirtileri gözlemlenmektedir. 

Etyolojide en çok genetik faktörler üzerinde durulmaktadır. Bu çocukların ailelerinde başta Sosyal Fobi olmak üzere diğer Anksiyete Bozukluğu belirtilerine sık rastlanıldığı bildirilmiştir. Diğer Anksiyete Bozukluklarında olduğu gibi bu çocukların annelerinde de Anksiyete Bozukluğu, Depresyon, bağlanma ihtiyacının fazla olması gibi psikopatolojilere sık rastlanmaktadır. Araştırmalarda annelerde aşırı koruyucu tutum ile anne-baba ile çocuk arasında ambivalan ilişki modeli tespit edilmiştir. Psikojenik travmalara bağlı gelişen Seçici Konuşmamazlık olguları bildirilmiştir.  Okul öncesi çocuklarda görülme sıklığı % 0.6’ dır. Kız çocuklarda erkek çocuklara göre daha sık rastlanır. Tedavide psikoterapi ve farmakoterapi birlikte uygulanmaktadır..

Çocuklarda Ayrılma Anksiyetesi

Ayrılma Anksiyetesi (Seperasyon Anksiyetesi) çocuğun anne ya da anne dışında bağlanma nesnesinden ayrıldığında yaşadığı yoğun kaygı hali olarak tanımlanabilir. Anneden ayrıldığında bu çocuklar aşırı sıkıntı içine girer, huzursuz olur ve üzülürler. Bu durumla baş edemeyecekleri için de anneden ayrı kalmak istemezler. Ayrıldıklarında ise yoğun tepki verirler. 

Ayrılma Anksiyetesi olan çocukların önemli bir kısmında anneye aşırı bağlılık ve annesiz bir şey yapamama hali vardır. Özellikle anne de kaygılı bir yapıya sahip ise, çocuğa karşı tutumu ile çocuğun anksiyetesini daha fazla artırır.

Anne ile çocuk arasında, anne karnından başlayan sıkı ve yoğun bir ilişki vardır. Dünyaya geldikten sonra da bu sıkı bağ devam eder. Bu beklenen ve doğal bir süreçtir. Anne-çocuk arasında sağlıklı bağlanma aslında istenen de bir şeydir. Çocuk, bebeklik döneminde fiziksel ve duygusal tüm ihtiyaçlarını anneden karşılar. Beslenmesi, temizliği, korunması için anneye muhtaçtır. Sevilme, ten teması, sıcaklık gibi duygusal doyumunu da anne karşılar. Çocuk, anne sayesinde kendini dış dünyadaki tüm tehlikelere karşı güvende hisseder. Anne var ise sorun yoktur onun için. Aynı duyguların benzeri anne için de geçerlidir. Anne de çocuğun korunmaya olan ihtiyacının farkındadır ve buna fazlaca dikkat eder. Bir ağlama sesi onu rahatsız eder. Bu nedenle anne-çocuk arasında yaşamın ilk yıllarında var olan bu yoğun bağ, iki taraflıdır. Anne dışında başka bakım veren bir kişi var ise çocuk, anneye karşı olan bağın benzerini bu kişi ile de kurar. Anne olmadığında, anne modelini anne yerine koyarak kaygısını azaltır. Anne modeli ile kurulan bu bağ da sağlıklı kabul edilir.

Çocuk 3 yaş civarına geldiğinde yavaş yavaş kendi ihtiyaçlarını karşılamayı öğrenir. Anneden bağımsız hareket edebilme, karar verebilme yetisi gelişir. Kendini farklı bir birey olarak algılama gücü artar. Bu süreçte çocuk artık anneye olan mutlak bağlılığını azaltmış olur. Bu sağlıklı bir durumdur. Böylece çocuk, annenin olmadığı ortamlarda da kalmaya alışmaya başlar. Anne olmadığında aşırı huzursuz olmaz, sürekli anneyi aramaz. 

Bazı anneler çocuklarına karşı var olan ilgi ve koruma duygusunu abartılı yaşarlar. Hala çocuğu kendi parçası olarak görür ve bir türlü çocuğun ayrı bir birey olduğunu kabul edemezler. Çocuğa hala küçük bir bebek muamelesi yaparlar. Sürekli ”kötü bir şey olacak” korkusu ile tetikte olan bu annelerin aşırı koruyucu ve kollayıcı tavırları uzun süre devam eder. Bu şekilde büyütülen çocukların önemli bir kısmında anneye aşırı bağlılık ve annesiz bir şey yapamama hali gelişir. Ayrılama Anksiyetesinin oluşumunda temel iki neden olarak karşımıza “annenin anksiyetesi” ve “çocuğun anksiyetesi” çıkmaktadır. Bu iki kaygı hali birleşince ortaya “Ayrılma Anksiyetesi” çıkmaktadır. 

Ayrılık anksiyetesi bozukluğunda çocuklar evden ya da bağlandıkları kişilerden ayrı kalmayla ilgili gelişimsel olarak uygunsuz ve aşırı bir sıkıntı ve kaygı yaşarlar. Sevdiklerini ya da bağlılık geliştirdiği kişileri kaybetme ya da onlara zarar gelmesiyle ilgili endişe duyarlar, evde ya da başka yerde yalnız kalmaktan korkar, kaçınırlar. Ayrı kalma korkusundan ötürü okula gitmeyi reddebilirler.  Bağlandığı kişiler olmaksızın uyuma konusunda isteksizlik gösterirler. Ayrılma konusunda kâbus görebilirler. Bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde yineleyici bir biçimde fiziksel belirti yakınmaları olur (baş ağrıları, karın ağrısı, bulantı ya da kusma gibi).

Anne ve çocuk arasındaki bu aşırı bağlılık iki taraflı ise yani hem anne çocuğuna hem de çocuk annesine aşırı bağlı ise genellikle okul öncesi dönemde sorun su yüzüne çıkmaz. Çünkü iki taraf da halinden memnundur. Çocuk anneye aşırı bağlı, yani çocuk çok kaygılı ancak annesinde kaygı bozukluğu yok ise, anne bu durumdan okul öncesinde çok rahatsız olur ve yardım ister. Diğer durumlarda ise yuva ya da okula başlama ile sorun fark edilir. Çünkü çocuk yuva yaşı geldiği halde yuvaya gitmek istemez. Gitse dahi orada yalnız kalamaz, anneyi eve göndermez, yanında ister. Aslında her çocuk, evden ilk ayrı kaldığında tedirgin olur. Bu, normal kabul edeceğimiz duygusal bir tepkidir. Ancak kısa süre içinde çocukta güven duygusu gelişir, bulunduğu ortama uyum sağlar ve annesiz orada kalabilir. Ayrılma Ankisyetesi olan çocuklar ise anneyi bırakamazlar. Yuvaya hiç gitmez, evden dışarı çıkarılamaz, ağlayarak, kriz geçirerek gitmemek için direnirler ya da yuvaya gitseler dahi anneyi yanlarında isterler. Anne yuvadan gittiğinde ise yoğun tepki verirler. Sürekli ağlarlar, huzursuz ve mutsuzdurlar. Günler geçmesine rağmen bu huzursuzlukları azalmaz. Bu duruma baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi fiziksel belirtiler de eklenir. Fiziksel belirtilerin eklenmesi, durumun ne kadar ciddi olduğunun göstergesidir. 

Bazı anne ve eğitimciler bu klinik tablonun ciddiyetinin farkında değildir. Durumu basit bir şımarıklık ya da naz olarak kabul edip “empatiden yoksun” bir tavır sergilerler. Genellikle yuvadan aileye “çocuğu yuvaya bırakın gidin, bir süre ağlar, sonra alışır” mesajı verilir. Daha ilk günden yuvaya bu şekilde bırakılan bir çocuğun “Ayrılma Anksiyetesi” daha da artar. Ayrılma Kaygısı olmayan çocuklarda dahi kısa süreli uyum sorunu yaşanabilir. Çocuk yeni girdiği bu ortamdan çekinir ve anneden ayrılmak istemez. Bu çocuklarda anneden ayrılama kademeli olarak sağlanmalıdır. Güven duygusu oluşuncaya kadar sabretmek gerekir. Diğer taraftan Ayrılma Kaygısı olan çocuklarda durum hayli ciddidir. Çocuk yuvaya kademeli şekilde alıştırılmalı ve önce anne ile yuvada kalmasına izin verilmelidir. Hatta annenin sınıf içine girmesine dahi izin verilebilir. Eğitimcilerin çocuğa güven duygusu vermek için yoğun çaba sarf etmeleri gerekir. Çocuk önce yuvada güvende olduğunu hissetmelidir. Başlangıçta daha kısa sürelerde yuvada kalması sağlanmalı ve giderek bu süre uzatılmalıdır. 

Anneye karşı aşırı bağlılığı olan çocuklar 3 yaş civarında yuva başlatılmalıdır. Anne çalışmasa dahi çocuk kısa süreli oyun gruplarına götürülmelidir. Böylece erken dönemde, anneden ayrı kalma egzersizleri yapılmış ve ilkokul döneminde yaşanabilecek daha ciddi sorunların önüne de geçilmiş olur. Çünkü Ayrılma Anksiyetesi ilkokul döneminde karşılaştığımız, çocuğun okula gitmemesi ya da gitmekte aşırı zorlanması ile karakterize Okul Fobisi’nin en sık nedenidir. 

Ayrılma Anksiyetesi oluşumunda annenin yanlış tutumunun önemli rolü olduğunu düşünülmekle birlikte, Ayrılma Anksiyetesi’nin sıklıkla kaygılı çocuklarda gözlenmesi, bu durumun genetik faktörlerin de rol aldığı yapısal temelleri olan bir bozukluk olduğunu göstermektedir. Ailenin yanlış tutumu var olan klinik durumun ortaya çıkışını tetiklemekte ya da sürecin daha sıkıntılı geçmesine neden olmaktadır.

Ayrılma Anksiyetesi’nin sıklığı %3.5-5 arasıdır. Püberte öncesi en sık karşılaşılan Anksiyete Bozukluğu türüdür. Ergenlikte görülme sıklığı %1’dir. Erkek ve kızlarda eşit oranda görülmektedir. Etyoloji de genetik faktörler, mizaç özellikleri, aile dinamiklerinde bozukluklar ve çevresel faktörler üzerinde durulmalıdır .

Çalışmalarda ayrılık anksiyetesi bozukluğuyla sonraki panik ataklar arasında ilişki gösterilmiştir. 

Ayrılma Anksiyetesi tedavisinde ilk yapılması gereken aile rehberliği ile anne-babanın tutum ve davranışlarının düzenlenmesidir. Yuvaya başlama döneminde yapılması gerekenlerin aileye ve eğitimcilere anlatılmasıdır. Çocuğun yaşadığı sıkıntının yoğunluğuna ve yaşam kalitesine etkisine göre tedaviye “anksiyolitik” ilaçlar eklenebilir . 

KAYNAKLAR

1. Livingston R, Taylor J, Crawford S. A study of somatic complaints and psychiatric diagnosis in children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1988;27(2): 185-187. 

2. Eisen R, Kearney A. Practitioner's guide to treating fear and anxiety in children and adolescents: A cognitive-behavioral approach. Jason Aronson Incorporated 1995.

3. Pine DS, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of general psychiatry 1998;55(1): 56.

4. Bernstein A, Carrie M, Borchardt, Perwien A. Anxiety disorders in children and adolescents: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1996;35(9):1110-1119.

5. Costello E, Mustillo J, Erkanli S, Keeler A, Angold A. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of general psychiatry 2003;60(8):837.

6. Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı. Gözden geçirilmiş dördüncü baskı (DSM-IV–TR), E Köroğlu, Hekimler Yayın Birliği, Ankara. Amerikan Psikiyatri Birliği 2007.

7. Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı’ndan, çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2013.

8. Hettema M, Michael C, Kenneth S. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry 2001;158(10): 1568-1578.

9. Biederman J, Dina R, Jerrold F, Herot C, Friedman D, Snidman N, Kagan J, Faraone S. Further evidence of association between behavioral inhibition and social anxiety in children. American journal of Psychiatry 2001; 158(10): 1673-1679.

10. Hirshfeld R, Jerrold R, Biederman J, Elizabeth A, Faraone V, Snidman N, Steven R, Kagan J. Stable behavioral inhibition and its association with anxiety disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1992;31(1):103-111.

11. Schwartz E, Snidman N, Jerome K. Adolescent social anxiety as an outcome of inhibited temperament in childhood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1999;38(8):1008-1015.

12. Bayer K, Sanson V, Hemphill S. Parent influences on early childhood internalizing difficulties. Journal of Applied Developmental Psychology 2006: 27(6); 542-559.

13. Whaley S, Pinto A, Sigman M. Characterizing interactions between anxious mothers and their children. Journal of consulting and clinical psychology 1999; 67(6) : 826.

14. Golda S. Ginsburg and Nicholas W. Affrunti. Generalized Anxiety Disorder in Children and Adolescents, Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Eds), Pediatric Anxiety Disorders, New York: Humana Press; 2013. 71-85. 

15. Carl F, Weems and R. Enrique Varela. Generalized Anxiety Disorder in Children and Adolescents, Dean McKay, Eric A. Storch (Ed), Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders, New York: Springer; 2011, 261-274.

16. Krain A, Kendall P. The role of parental emotional distress in parent report of child anxiety. Journal of Clinical Child Psychology 2000; 29(3);328-335.

17. Yasemen Işık Taner. Yaygın Anksiyete Bozukluğu. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. Aysev A, Işık Taner Y (ed) Janssen-Cilag: 2007. 455-464.

18. Aleta G, Angelosante and Magdalena A. Ostrowski. Panic Disorder, Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Eds). Pediatric Anxiety Disorders, New York: Humana Press; 2013.143-156.

19. Amy L. Krain, Manely Ghaffari, Jennifer Freeman, Abbe Garcia, Henriatta Leonard, and Danial S. Pine, Anxiety Disorders. Lewis’s Child and Adolecent Psychiatry. Martin A, Volkmar FR (Eds). Lippincott Williams&Wilkins; 2007. 538-547.

20. Yasemen Işık Taner. Panik Bozukluğu. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları.Aysev A, Işık Taner Y( ed). Janssen-Cilag: 2007. 465-474. 

21. F.Neslihan İnal Emiroğlu, Burak Baykara. Panik Bozukluk. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği; 2011. 320-330.

22. Neville J.King, Peter Muris, Thomas H. Oleendick, Specific Phobia. Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Tracy L. Morris, John S. March, (Eds); 2004.263-279.

23. Thomas H. Ollendick, Maria J.W.Cowart, and Ella L.Milliner. Specific Phobias, Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Ed). Pediatric Anxiety Disorders. New York: Humana Press; 2013.113-128.

24. Klein F, Mannuzza S, Chapman T, Fyer J. Child panic revisited. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 1992;31(1): 112-116.

25. Essau A, Conradt J, Petermann F. Course and outcome of anxiety disorders in adolescents. Journal of Anxiety Disorders 2002;16(1): 67-81.

26. Muris P, Merckelbach H, Gadet B, Moulaert V. Fears, worries, and scary dreams in 4-to 12-year-old children: Their content, developmental pattern, and origins.  Journal of clinical child psychology 2000;29(1): 43-52.

27. Biedel D, Morris T, Turner M. Social Phobia,  Anxiety Disorders in Children and Adolescents, Tracy L. Morris, John S. March, (Ed). 2004;141-163.

28. Vasco M.Lopes and Anne Marie Albano. Pediatric Social Phobia, Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Ed). Pediatric Anxiety Disorders. New York: Humana Press; 2013 91-112.

29. Tracy L. Morris and Chelsea M.Ale. Social Anxiety. Dean McKay, Eric A. Storch (Ed). Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders. New York: Springer; 2011 289-302.

30. Courtney P.Keeton. Selective Mutism. Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Ed), Pediatric Anxiety Disorders. New York: Humana Press; 2013 209-230.

31. Christopher A.Kearney, Courtney Haight, and Timothy L.Day. Selective Mutism. Dean McKay, Eric A. Storch (Ed). Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders. New York: Springer; 2011 275-288.

32. Andrew R. Eisen, Joshua M. Sussman, Talya Schmidt, Luke Mason, Lee Ann Hausler, and Rebecca Hashim. Separation Anxiety Disorder. Dean McKay, Eric A. Storch (Ed). Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders, New York: Springer; 2011 245-260.

33. Aleta G. Angelosante, Magdalena A,Ostrowski, and Rachel R.Chizkov, Separation Anxiety Disorder, , Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Ed). Pediatric Anxiety Disorder  New York: Humana Press ;2013 129-142.

34. Wendy K. Silverman and Andreas Dick-Niederhauser. Separation Anxiety Disorder. Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Tracy L. Morris, John S. March, (Ed.; 2004 164-188.

35. Aschenbrand S, Kendall P, Webb A, Safford S, Flannery-Schroeder E. Is childhood separation anxiety disorder a predictor of adult panic disorder and agoraphobia? A seven-year longitudinal study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2003;42(12):1478-1485.

36. Adam B. Lewin, Jennifer M. Park, and Eric A. Storch. Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Roma A. Vasa, Amy Krain Roy (Ed). Pediatric Anxiety Disorders, New York: Humana Press; 2013 157-208.

37. Diler RS, Avcı A. Çocuk ve Ergenlerde Obsesif Kompulsif Bozukluklar. Çukuova Üniversitesi Basımevi Adana 1999.

38. Rapoport JL, Inoff-Germain G, Weissman MM. Childhood obsessive- compulsive disorder in the NIMH MECA study: parent versus child identification of cases. Methods for the epidemiology of child and adolescent mental disorders. J Anxiety Disord. 2000;14 (6): 535-48.

39. Delorme R, Golmard JL, Chabane N. Admixture analysis of age onset in obsessive-compulsive disorder. Psychol Med 2005;35(2):237-43.

40. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The Epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010;15(1):53-63.

41. Chabane N, Delorme R, Millet B, Mouren MC, Leboyer M, Pauls D. Early-onset obsessive-compulsive disorder a subgroup with a specific clinical and familial pattern? J Child Psychol Psychiatry 2005;46(8):881-7.

42.  Storch EA, Khanna M, Merlo LJ. Childeren’s Florida Obsessive Compulsive inventory: pychometric properties and feasibility of a self report measure of obsessive compulsive symptoms in youth. Child Psychiatry Hum Dev 2009;40(3):467-83.

43. Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock, Obsesif Kompulsif Bozukluk Kaplan&Sadock, Çocuk ve Ergen psikiyatrisi kısaltılmış temel kitabı 147-150.