Psikiyatrik Bozukluklar

Tik ve ile ilişkili bazı belirtiler, eski çağlardan bu yana tanımlana gelmiş olmakla birlikte, ilk kez 19.yüzyılda, Itard (1825) ve Gilles de la Tourette (1885) tarafından sunulan vaka serilerinde sistematik olarak ele alınmıştır. Motor koordinasyon bozukluğunun yanısıra, anlamsız sesler çıkarma, ekolali ve koprolali gibi belirtiler gösteren 9 tik vakası tanımlayan Gilles de la Tourette, bozukluğun ağır semptomatolojisine ek olarak obsesif kompulsif bozukluk ile ilişkisinden ve ailesel geçişinden de bahsetmiştir. 

Genel anlamıyla tikler, ani, hızlı, ritmik olmayan, tekrarlayıcı bir takım hareketler ya da sesler olarak tanımlanmaktadır. Tikler nitelikleri itibariyle basit (hızlı ve amaçsız), ya da kompleks (amaçlı, koordine, ayrıntılı) türde olabildiği gibi sıklık ve yoğunlukları da zaman içerisinde dalgalı seyir gösterebilmektedir. Farklı kas gruplarını içeren hemen her türden istemli hareket ya da ses, tik olarak karşımıza çıkabilir. Tikler istemli olarak bastırılabilseler de, bu durum daha şiddetli ve patlayıcı şekilde ortaya çıkmalarına yol açabilmektedir.

Sınıflandırma 

Basit tikler: Hızlı, ani, kısa (genelde 1 saniyeden az süren) süreli, amaçsız ve genelde bir veya birkaç kas grubunun dahil olduğu hareket ve/veya tekli, anlamsız seslerdir. 

Kompleks tikler: Ani-beklenmedik, sırayla ve/veya aynı anda gelen, daha uzun süren, hareketler ve/veya anlamlı olabilen hece-kelimeler şeklinde ortaya çıkan seslerdir. Kompleks tikler genellikle tekrarlayıcı ve/veya kompülsif doğadadırlar. 

Bilişsel Tikler 

Bu özelleşmiş tik tanımı ilk olarak Shapiro ve ark (1988) tarafından Obsesif Kompulsif Bozukluk’ta (OKB) ortaya çıkan anksiyete-odaklı “obsesyonlardan” tikleri ayrıştırmak için“impulsion”adıyla yapılmıştır. Bilişsel tikler anksiyete odaklı olmayan ancak, kışkırtıcı işitsel, görsel, dokunsal veya içsel uyaranlara karşı koyamama niteliğindeki tekrarlayıcı düşünceler (düşünce ekofenomeni, zihinsel oyun, amaçsız sayma ve kaygı üretmeyen cinsel ya da saldırgan içerikli) şeklindedir. 

Tourette Sendromu (TS) 

Gilles de la Tourette Sendromu hem motor hem de vokal tikler ile karakterize, sıklıkla çocukluk döneminde başlayan bir nörogelişimsel tablodur. Tikler, gün ve haftalar içerisinde dalgalı seyir gösterirler. Basit ve kompleks motor-vokal tiklerin yanı sıra kekeleme veya dokunma ihtiyacı gibi tikle ilişkili diğer semptomlar da sıklıkla tabloya eklenmektedir.  Olguların %5 inden azında tikler kendine zarar verici davranışlar şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Bu zarar verici tik davranışı kendini tokatlama, hafifçe vurma şeklinde hafif olabileceği gibi ısırma, koparma, gözü oyma şeklinde körlüğe ve sakatlığa sebep olacak kadar ağır olabilmektedir. 

Tiklerin Genel Özellikleri 

Tikler genellikle yaşamın ilk on yılında (3-6 yaş civarında) göz kırpma, burun çekme veya mimikler şeklinde basit motor hareketler şeklinde ortaya çıkarlar. Geniz temizleme, burun çekme veya kesik kelimeler-heceler gibi basit vokal tikler genellikle motor tikleri izleyen 1-2 yılda belirirler . İlerleyen yaş ile birlikte, motor tikler daha karmaşıklaşan (örneğin, amaçlıymış gibi gözüken hareketler veya açık saçık el-kol hareketleri) hareketlere, vokal tikler ise genellikle tekrarlayan kelimeler (ekolali), cümleler ya da müstehcen kelimeler (koprolali) haline dönüşmektedir

Motor ve vokal tikler genellikle gün içinde değişik saatlerde nöbetler şeklinde ortaya çıkabilirler. Haftalar, aylar içinde şiddeti azalıp, sonra tekrar şiddetlenip farklı şekil ve seyir gösterebilirler. Atak esnasında tikler arasındaki süre genellikle 0,5-1,0 saniye civarı olup, dakikada 100 tik sıklığını geçebilir, nöbetler arasındaki süre (atak intervali) ise dakikalar ile saatler arasında değişmektedir.  

Tiklerin en yoğun olduğu dönem genellikle 7-15 yaş aralığına denk düşer. Genç yetişkinliğe geçiş ile birlikte yoğunlukta azalma gözlenir. Tik bozukluğu tanılı kişilerin TS’lu olguların % 5’ten azı ise yetişkinlik döneminde, çocukluk döneminde yaşadıklarından daha şiddetli tikler yaşıyor olduklarını bildirmişlerdir. Mevsim değişimleri, stres, hastalık, kaygı, yorgunluk ve sosyal etkinlikler gibi çevresel uyaranlardan etkilenerek tiklerin seyirlerinde değişkenlik gözlenebilmektedir. 

Diğer hareket bozuklukları (kore, diskinezi) ve psikiyatrik durumlardan (stereotipik hareket bozuklukları) farklı olarak tik bozukluğu olan kişiler rahatsızlık hissi doğursa bile tiklerini bir süreliğine bastırabildiklerini ( supress) bildirirler. Çocuklar büyüdükçe tikleri “bastırma” becerileri de gelişir. Bu durum genellikle derin odaklanmanın olduğu bir faaliyet (motor kontrol gerektiren müzik aleti çalma, dans etme, spor yapmak gibi) esnasında veya sosyal baskının bir sonucu olarak, bireyin yorulması pahasına, değişen süreler içinde yapılmaktadır. Yaşla birlikte güçlenen tik kontrolü birkaç dakikadan birkaç saate kadar uzayabilir. Ancak, genellikle bastırmanın sonunda, bireyler tiklerini yoğunluğu artmış bir biçimde (örneğin, okulda tiklerini bastıran bir çocuğun, eve döndüğünde daha yoğun bir şekilde sergilemesi gibi) sergilerler. Bu durum birey için olumlu sonuçlar getirirken (sosyal baskı hissinin azalması), zaman zaman çevresindekiler (öğretmen, aile bireyleri, arkadaşlar) bu davranışın durdurulabilecek-sonlandırılabilecek bir alışkanlık olduğu ancak bireyin “tik yapmayı” iradesiyle ve adeta bir kararın ürünü olarak tercih ettiği izlenimine kapılarak sosyal baskıyı arttırabilirler. 

10 yaş civarında çocukların çoğunluğu tik öncesi haberci niteliğinde bir his tanımlarlar. Bir somatik hipersensitivite olarak tanımlanan “uyarı niteliğindeki itki” (premonitory urges), genellikle “hapşırma ya da kaşıma” ihtiyacı gibi aniden ortaya çıkan ve “hoş olmayan” duyusal bir fenomendir. Bireyler genelde bu hissi, tikin gelişeceği vücut bölgesinde, tik öncesinde bir “gerginlik birikimi” ya da “baskı hissi” olarak da tanımlamaktadırlar. Zaman zaman "bir şey doğru değil" ya da “tam değil” hissi olarak da ifade edilmektedir . Tik öncesi oluşan bu duyusal his, tikin bastırılabilmesine olanak sağlamaktadır. TS olan ergenlerin neredeyse %90’ında “duyusal fenomen” bildirilmektedir. Tanımlanması zor olan bu duyumsama ile ilgili farkındalık kazanmış olmak, tik bozukluklarının tedavisindeki etkin modellerin temelini oluşturmaktadır. 

Epidemiyoloji 

Tikler çocukluk çağında oldukça yaygın gözlenirler. Çocukların %4-12’sinde gelişim dönemleri boyunca herhangi bir dönemde tik yaşantıladıkları tahmin edilmektedir. Sıklık geçici tik bozukluğu için %5, kronik tik bozukluğu için %0,5-3, TS için ise %1 civarında olarak bildirilmektedir. Kronik veya geçici tüm tiklerin yaygınlık oranları erkekler için %5,9-18 arasında, kızlar için ise %2,9-11 olarak bildirilmektedir. Tik bozukluklarında cinsiyet dağılımında erkek:kadın oranı en az 2:1’dir. Genellikle ergenlik döneminde semptomlarda kötüleşme ve genç erişkinliğe geçiş ile birlikte remisyon gözlenir. Bu nedenle de tik bozuklukları çocuklarda erişkinlere oranla 10 kat daha sıktır. 

Etiyoloji 

Tik bozuklukları, etiyolojide genetik, nörokimyasal, nöroanatomik, immünolojik ve çevresel faktörlerin etkileşiminin yer aldığı nörogelişimsel bozukluklardır. Nadir durumlarda tikler tümör, zehirlenme, enfeksiyon, kafa travması ya da vasküler hastalıklara ikincil olarak gelişebilirler . 

Risk Faktörleri (Leckman, 2002)

Genetik yatkınlık

Gestasyonel ve Perinatal Risk Faktörleri

İlk trimester içinde yoğun bulantı-kusma

Annenin gebelik boyunca yoğun psikososyal strese maruz kalması

Annenin gebelik boyunca kahve (>2 kupa) veya alkol kullanımı

Daha düşük tartılı ikizin olması

Parankimal lezyon ve/veya ventriküler genişleme saptanan düşük tartılı doğmuş olmak

Doğum sırasında hipoksi-iskemi öyküsü

Düşük APGAR skorları 

Ciddi psikososyal travma, tekrarlayan günlük stres (akran zorbalığı gibi), yoğun emosyonel coşku

Postenfeksiyöz otoimmün yanıta yol açan tekrarlayan streptokokal enfeksiyonlar

İlaç-madde kötüye kullanımı

Androjenik maddeye maruz kalma 

Kronik-tekrarlayan kokain ya da psikostimülan madde kullanımı

Medikal veya Psikiyatrik tablonun varlığı 

DEHB, ÖÖG, Depresyon, Bipolar bozukluk

Genetik Faktörler

Tik bozukluklarında ikiz ve aile çalışmaları ile güçlü bir genetik yatkınlık gösterilmiştir. Monozigot ikizlerle yapılan araştırmalarda eş hastalanma oranları tik bozukluklarının tümü için %77-94, TS için %50’den fazla olduğu saptanmıştır. Dizigot ikizlerde kronik tik bozuklukları için bu oran %24 olarak bildirilmiştir . TS’li ebeveynin çocuğunda TS ortaya çıkma riski %10-15, herhangi tik bozukluğu görülme riski %20-29 olarak bildirilmiştir .  

Tik bozuklukları ile yürütülen genetik çalışmalar, sorumlu olduğu saptanan birden çok genin ( DRD1, DRD2, DRD4 , DRD5 , DAT1, ADRA2a , ADRA2C , DBH , BDNF, SNAP 25, MAO-A ve 5HTT ile SLITRK1 ) içinde bulunduğu çalışmaların bir kısmında otozomal dominant geçiş de gösterilebilen karmaşık bir kalıtım örüntüsünün varlığını göstermiştir. 

Diğer nörogelişimsel bozukluklar ile ortaklıkları nedeniyle son dönemde araştırmalar, glutamaterjik ve GABAerjik nöronların gelişimi ve sinapsların organize edilmesinde görev alan neureksin ve neuroligin proteinleri ve ilişkili genlere yolaklara odaklanmıştır. 

Perinatal Risk Faktörleri 

Perinatal olaylar, perinatal hipoksik/iskemik olaylar, yüksek düzeylerde androjenlere maruz kalma, ileri baba yaşı, ağır gebelik stresi, ilk trimester boyunca yoğun bulantı kusma olması, gebelik sırasında sigara kullanımı, doğum kompliksyonları, doğum sonrası düşük Apgar gibi perinatal olayların TS etiyolojisinde etkisi kohort çalışmaları ile gösterilmiştir .  

Cinsiyet ve Hormonal Etkenler 

Tik bozukluklarının erkek cinsiyetinde daha yüksek oranda görülüyor olması ve aile içinde erkek cinsiyetler arası geçişi fazla olması androjenler ve beyinde androjen, östrojen reseptörünün yoğun olduğu, amigdala ve hipotalamus gibi cinsiyet farklılıklarının görüldüğü beyin bölgeleri ile ilişkili çalışmalara yöneltmiştir. 

Psikososyal Stres 

Stres, tik ve OK semptomlarını arttırma eğilimindeyken, TS’lu çocuklarda psikososyal stres yaşantılama olasılığı da artmaktadır (Thapar ve ark 2015).   Aynı zamanda tik bozukluğu olan bireylerde hipotalamik-pituiter-adrenal aks normal bireylere oranla stres karşısında daha duyarlı olup, serebrospinal sıvıda CRF (corticotropin-releasing factor) artışına ve tükürük kortizol seviyesinde aşırı sirkadiyen değişimlere yol açmaktadır. Stres etkilerinin yanında depresyon ve anksiyetenin de tik oluşumunda rol oynadığı bilinmektedir. 

Nöroanatomik Faktörler 

Bazal gangliyon ve kortikostriatal talamokortikal (CSTC) yolakların tiklerin patogenezinde önemli rol oynadığına dair nörogörüntüleme, nöroşirürji çalışmaları içeren pek çok kanıt bulunmaktadır. Tikler, tekrarlayıcı hareketler ve stereotipik hareketlerin basal gangliyon yolaklarında inhibitör, eksitatör dengelerin bozulmalarından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bazal gangliyonlar, striatum, globus pallidus, substantia nigra ve subtalamik çekirdeği içeren subkortikal yapıların ara bağlantı ağlarından oluşmaktadır. Prefrontal korteks ile basal gangliyonlar arasında direk yolakta prefrontal korteksten eksitatör glutamaterjic sinyaller GABA aracılığı ile striatuma iletilir. Bu sinyal talamusta disinhibisyona sebep olur ve aynı zamanda prefrontal korteksin eksitatör etkisini artırır.  İndirek yolakta ise striatum globus pallidusun dış kısmına ve subtalamik nükleusa inhibitör sinyal, globus pallidusun iç kısmına eksitatör sinyal iletir. Bu iletim talamusta inhibisyonu artırır aynı zamanda prefrontal kortekste eksitasyonu azaltır.   Bu kortiko-striato-talamo-kortikal (KSTK) döngü bilişsel süreçler, motor koordinasyon ve alışkanlık oluşumunda kritik bir role sahiptir. Bu devrelerdeki herhangi bir sorun, tik şeklinde ortaya çıkabilen yarı-özerk davranışlara yol açabilir. Birçok volumetrik MRI çalışmasında TS’lu çocukların kaudat hacimlerinin daha küçük olduğu belirlenmiştir. Fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmalarında, tiklerin bilinçli bir şekilde bastırıldığı esnada bazal gangliyon, talamus ve prefrontal kortikal bölgelerde aktivite artışı saptanmıştır.

Dopaminerjik yolakların tik bozukluklarında rol oynayabileceği, dopamin antagonistlerinin tikleri bastırırken, agonistlerin arttırdığının klinik olarak gözlemlenmesi ile araştırılmaya başlanmıştır. Bazal gangliyonlardaki dopaminerjik sistemin aşırı aktivasyonunun, subkortikal inhibisyon yetersizliğine ve dolaylı olarak da hareketin otomatik kontrolünde bozulmalara (vokal ya da motor tik) yol açtığı düşünülmektedir. Postmortem immünohistokimyasal beyin çalışmalarında TS’lu bireylerin frontal korteksinde artmış dopamin taşıyıcı ve D2 reseptörleri gösterilmiştir. Bu bulgular artmış dopaminerjik iletinin TS patofizyolojisinde rolünü destekler. 

Tik bozukluklarında dopaminerjik disfonksiyonunun yanısıra, serotonerjik ve noradrenejrik sistemlerde bir sapmanın ve glukoz metabolizma kusurlarının kritik rolü olduğu düşünülmektedir.  

Nöroimmünoloji ve Enfeksiyonlar-PANDAS

Tik bozukluklarında, immün-aracılı bileşenlerin rolü yüzyıllardır çalışılmakta olan bir hipotezdir.  A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sonrası oluşan Sydendham Koresi bilinen bir otoimmun nörolojik tutulumdur. Sydenham koresi ile birlikte obsesif kompulsif bozukluk ve motor, vokal tiklerin görülmesi ise nadir olmayan bir durumdur. 

Swedo, PANDAS ( pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus ) kavramını, çocukluk çağında akut streptokokal enfeksiyonunu (A grubu β-hemolitik streptokok-GABHS) takiben 12 ay içinde OKB ve/veya tik semptomlarına ilave sydenham koresinin oluştuğu tabloyu tanımlamak için ortaya koymuştur. Ek olarak streptokok enfeksiyonu ile ilişkisinin her zaman belirgin olmadığı, ani başlayan OKB semptomları (tik eşlik etmek zorunda değil) için de PANS ( pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome ) kavramı öne sürülmüştür. PANS/ PANDAS vakalarında, ayrılık anksiyetesi, kabuslar, kişilik değişiklikleri, karşı koyma davranışları ve matematik ile yazı yazma becerilerinde bozulmanın da tabloya eşlik ettiği gözlenmiştir. Tabloya, GABHS karşı oluşan antikorların moleküler benzerliklerden dolayı beyin hücrelerine (kaudat çekirdek ve putamene karşı antikorlar saptanmıştır) hücum etmelerinin yol açtığı bildirilmektedir.  

Enfeksiyon esnasında artmış inflamatuar sitokinler (TNF-α, IL), antinöronal antikor sentezinde artış ve regülatuar T hücre sayısında azalmanın, TS şiddeti ile korele olduğu saptanmıştır . Son dönemlerde yapılan çalışmalarda soğuk algınlığı ve Mikoplazma pnömoninin de TS presipite edebileceği öne sürülmektedir. Ek olarak TS bireylerin alerjik hastalıklar (örneğin, alerjik rinit, astım, atopik dermatit) açısından da normal kontrollere oranla daha riskli oldukları saptanmıştır. 

Ayırıcı Tanı

Tikler idiyopatik olabilecekleri gibi ilaç-madde (örneğin, stimülanlar-kokain gibi) kullanımı ya da genel tıbbi duruma bağlı olarak ortaya çıkabilmekte, artıp azalabilirler. Tikler bazı gelişimsel ve iyi huylu hareket bozukluklarında (örneğin, benign paroksismal tortikollis, Sandifer sendromu gibi), tümör, anoksi, çeşitli nörolojik hastalıklar (Wilson hastalığı, Huntington sendromu, nörodejenerasyon, frontal-subkortikal beyin lezyonları vs.) gibi santral sinir sistemi hastalıkları ile birlikte de görülebilirler (Murphy ve ark.  2013). Otizm ve mental retardasyonda görülen tekrarlayıcı ritmik hareketler (stereotipiler), genellikle göz çevresinde görülen kas seyirmeleri, konuşmada takılmalar tiklerle karışabilir. Ayrıca tiklerin  tremor, miyoklonus, distoni, kore, atetoz, balistik hareketler gibi nörolojik kökenli hareket bozukluklarından ayırt edilmesi gereklidir. 

Klinikte kompülsiyon ile tikleri ayırt etmek zaman zaman zor olabilmektedir. Hem tiklerin hem de obsesyon-kompülsiyonların temelinde, bireylerin “yapmak zorunda” hissetmeleri bulunmaktadır. Obsesif kompülsif fenomene genellikle otonomik anksiyete ve karmaşık düşünme süreçleri eşlik ettiği unutulmamalıdır. Bu ayrım net olmadığında belirtiler “tik-kompülsiyon spektrumunda” değerlendirilebilir. Ek olarak, tik semptomları da olan OKB vakalarında, semptomların farklı özellikleri vardır. Kompülsiyonlar daha çok, sayma, simetri ve “tam olarak” şeklinde düşünce veya eylemler (eşiği belirli bir biçimde geçmek, yerdeki fayansları saymak) veya tekrarlayan tiklere yol açacak (tiki aynı şekilde yapmaya çalışmak gibi) şeklindedir. TS’lu bireylerde “girici” ( intrusive ) olan saldırgan içerikli ya da uygunsuz cinsel içerikli düşünce veya imajlar sıkça gözlenirken klasik OKB vakalarında daha çok bulaşma veya zarar verme ile ilişkili kaygı semptomları ön plandadır.  

Prognoz 

Tik bozuklukları genellikle olumlu seyir gösteren bozukluklardır. 10 yaşından önce tik bozukluğu tanısı alan bireylerin %80’inde ergenlik süresince tiklerinde azalma, 18 yaş civarında ise işlevsellikte bozulma yaratmayacak düzeyde tik sıklık ve yoğunluğunda azalma olduğu bildirilmektedir. %20’sinde ise erişkin dönemde tik şiddetinin azalmadığı gözlenmektedir.  

Tiklere ikincil olarak, okul ve akademik performans ile ilişkili birçok sorun bildirilmiştir. Sosyal işlevsellik ile ilgili problemler arasında ise akran zorbalığı ve yalnız hissetme içselleştirici problemlerin yoğunluğundan doğan sonuçlar olarak yansır. TS’lu çocuklar çoğunlukla, yaşıtları tarafından “içe kapanık, saldırgan ve daha az popüler” olarak tanımlanmışlardır. Tiklere bağlı olarak genellikle, aile içi işlevsellik de olumsuz etkilenmektedir. Tiklerin şiddetine bağlı olarak nöropatik ağrı ve doku hasarları da gözlenebilmektedir.  

Tedavi 

Tik bozuklukları, zaman zaman yatışıp alevlenebilen, sıklıkla başka bozukluklarla birlikte olan, bireyin yaşam kalitesinin olumsuz etkileyen ve çoğunlukla kronik gidiş gösteren nörogelişimsel tablolardır. Günümüzde kullanılan farmakolojik ajanlar, tik bozukluğunun tedavisinden ziyade belirti kontrolünü sağlamaya yöneliktir. Bu nedenle farmakolojik tedavi (uzun vadeli kullanım gerekeceğinden, olası yan etkiler de göz önünde bulundurulduğunda) çocuk ve ergenlerde tikler, günlük yaşamı ve aktiviteleri kısıtlamaya başladığında düşünülmelidir. 

Psikoeğitim tedavinin ilk ve önemli bir basamağı olup, belirtilere karşı toleransı arttırıp, stresle başa çıkma becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Psikoeğitim bireyin kendisi ve ailesine ek olarak öğretmen ve yaşıtlarına yönelik olduğunda daha etkin hale gelmektedir. 

Farmakoterapi

Tik bozukluklarının tedavisinde farmakolojik ajanlar, tikleri ortadan kaldırmak üzere değil, işlevselliği arttırmaya yönelik planlanmalıdır . Tikler, haftalar-aylar içerisinde artıp azalan dalgalı bir seyir göstermektedirler. Tik şiddetindeki her artış, ilaç tedavisi ile azaltmaya çalışılmamalıdır. Olası tetikleyici faktörleri belirlemeye çalışmak daha önemlidir. 

Antipsikotikler tik bozuklukları tedavisinde en etkili ajanlar olarak bilinmektedirler. Antipsikotik ajanların (kilo artışı, sedasyon, uzun vadede bilişsel beceriler üzerindeki olumsuzluklar, parkinsonizm, diskinezi ve akatizi gibi) yan etki profilleri nedeniyle, antipsikotikler kadar etkili olmadıkları düşünülse de pratik kullanımda α-2 agonistler (klonidin ve guanfasin) sıklıkla, ilk sıra tedavi olarak tercih edilmektedir.  

Komorbid durumların varlığı tedavide farmakolojik ajanların seçimi ve kombine ilaç kullanımları açısından önemlidir. Tik bozukluklarını değerlendiren klinisyen, tiklerin streptokokal enfeksiyonlar sonrasında tetiklendiğini saptadığında çocuk hekimleri ile işbirliği içinde antibiyotik profilaksisi ve diğer müdahaleler (plazma değişimi veya intravenöz immunglobulin) planlanmalıdır.  

Diğer Müdahaleler

Tik bozuklukları için birçok farklı davranışçı müdahale programı tanımlanmış olmasına rağmen klavuzlar, “Alışkanlığı tersine çevirme eğitimi ( Habit Reversal Training , HRT) ve “Bilişsel davranışçı tedavi” ile “Maruz bırakma ve yanıt önleme” ( Exposure-Response Prevention -ERP) programlarını, ilk sırada önermektedirler . Tik bozuklukları, bireyin üzerinde oluşturduğu olumsuz etkilerinin yanı sıra, yakın çevre (özellikle aile ile okul) üzerinde de izler bıraktığı (çevredekiler için rahatsız edici nitelik taşıyan tikler, bireyin ve çevresinin tahammülünün azalmasına yol açabilir) ve çatışmalara yol açabildiği için aile destek gruplarının (aile görüşmeleri-terapileri, grup terapileri) ve zaman zaman okul müdahalelerinin tedavinin bir parçası olması gerektiği unutulmamalıdır. 

İnvaziv Girişimler

Repetitif Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS) 

Cerrahi olmayan invaziv tedaviler (botulinum toksin enjeksiyonu) 

Derin Beyin Stimülasyonu (DBS) ve nöroşirüriji 

DBS, rTMS ve nörocerrahi ile özel diyetler çocukluk dönemi tik bozuklukları tedavisinde yeterli kanıt desteği bulunmadığından ötürü rutin uygulamada önerilmemektedir. 

Yazarlar: Dr. Sebla GÖKÇE , Dr. Gresa Çarkaxiu Bulut 

KAYNAKLAR

Ak, M., Uzun, Ö., Özmenler, K. N., Cöngelo, E., & Bozkurt, A. (2011). Tourette sendromlu olgularda nöropsikiyatrik bulgular . (January 2017).

Anita Thapar, Daniel S. Pine, James F. Leckman, Stephen Scott, Margaret J. Snowling, E. A. T. (2015). Rutter’s child and adolescent psychiatry (6th ed.).

Banaschewski, T. (2003). Premonitory sensory phenomena and suppressibility of tics in Tourette syndrome : developmental aspects in children and adolescents . (1994), 700–703.

Belluscio, B. A., Jin, L., Watters, V., Lee, T. H., & Hallett, M. (2011). Sensory Sensitivity to External Stimuli in Tourette Syndrome Patients . 26 (14), 2538–2543. https://doi.org/10.1002/mds.23977

Black, K. J., Kim, S., Schlaggar, B. L., & Greene, D. J. (2020). The New Tics study: A Novel Approach to Pathophysiology and Cause of Tic Disorders. J Psychiatr Brain Sci , 5 .

Cath, D. C., Hedderly, T., Ludolph, A. G., Stern, J. S., Murphy, T., Hartmann, A., … Group, G. (2011). European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders . Part I : assessment . 155–171. https://doi.org/10.1007/s00787-011-0164-6

Cavanna, A. E., & Rickards, H. (2013). Neuroscience and Biobehavioral Reviews The psychopathological spectrum of Gilles de la Tourette syndrome. Neuroscience and Biobehavioral Reviews , 37 (6), 1008–1015. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2012.10.011

Cohen, S. C., Leckman, J. F., & Bloch, M. H. (2013). Neuroscience and Biobehavioral Reviews Clinical assessment of Tourette syndrome and tic disorders. Neuroscience and Biobehavioral Reviews , 37 (6), 997–1007. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2012.11.013

Communication, S. (2004). Are Sensory Phenomena Present in Sydenham s Chorea ? Evaluation of 13 Cases . 242–245. https://doi.org/10.1055/s-2004-820917

Conelea, C. A., Woods, D. W., & Zinner, S. H. (2011). Exploring the Impact of Chronic Tic Disorders on Youth : Results from the Tourette Syndrome Impact Survey . 219–242. https://doi.org/10.1007/s10578-010-0211-4

Dietrich, A., Fernandez, T. V, King, R. A., State, M. W., Tischfield, J. A., & Hoekstra, P. J. (2015). The Tourette International Collaborative Genetics ( TIC Genetics ) study , finding the genes causing Tourette syndrome : objectives and methods . 141–151. https://doi.org/10.1007/s00787-014-0543-x

Du, J., Chiu, T., Lee, K., Wu, H., Yang, Y., Hsu, S., … Leckman, J. F. (2010). Tourette Syndrome in Children : An Updated Review. Pediatrics & Neonatology , 51 (5), 255–264. https://doi.org/10.1016/S1875-9572(10)60050-2

Eapen, V., Mcpherson, S., Snedden, C., Eapen, V., Mcpherson, S., & Performance, C. (2013). Education : Tic Disorders and Learning Disability : Clinical Characteristics , Cognitive Performance and Tic Disorders and Learning Disability : Clinical Characteristics , Cognitive Performance and Comorbidity . 162–172. https://doi.org/10.1017/jse.2013.2

Ercan-Sencicek, A. G., Stillman, A. A., Ghosh, A. K., Bilguvar, K., O’Roak, B. J., Mason, C. E., … State, M. W. (2010). L-histidine decarboxylase and Tourette’s syndrome. New England Journal of Medicine , 362 (20), 1901–1908. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907006

Felling, R. J., & Singer, H. S. (2011). Neurobiology of Tourette Syndrome : Current Status and Need for Further Investigation . 31 (35), 12387–12395. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.0150-11.2011

Fibbe, L. A., Cath, D. C., Heuvel, O. A. Van Den, Veltman, D. J., Tijssen, M. A. J., & Balkom, A. J. L. M. Van. (2012). Relationship between movement disorders and obsessive e compulsive disorder : beyond the obsessive e compulsive e tic phenotype . A systematic review . https://doi.org/10.1136/jnnp-2011-301752

Freeman, R. D., Freeman, R. D., & Frcp, C. (2007). Tic disorders and ADHD : answers from a world-wide clinical dataset on Tourette syndrome . 23 . https://doi.org/10.1007/s00787-007-1003-7

Gu, S. (2015). Cognitive Flexibility and Social Responsiveness in Children and Adolescents with Tourette Syndrome . https://doi.org/10.1007/s10578-015-0533-3

Hoekstra, P. J. (2013). Perinatal adversities and Tourette’s Syndrome .

Knight, T., Steeves, T., Day, L., Lowerison, M., Jette, N., & Pringsheim, T. (2012). Pediatric Neurology Prevalence of Tic Disorders : A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatric Neurology , 47 (2), 77–90. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.002

Kurlan, R. (2004). Handbook of Tourette’s Syndrome and Related Tic and Behavioral Disorders .

Kyriazi, M. (2019). Premonitory Urges and Their Link With Tic Severity in Children and Adolescents With Tic Disorders . 10 (August), 7–11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00569

Leckman, J. F. (2002). Tourette ’ s syndrome . 360 , 1577–1586.

Leckman, J. F., King, R. A., & Bloch, M. H. (2014). Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders Clinical features of Tourette syndrome and tic disorders. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders , 3 (4), 372–379. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2014.03.004

Lin, H., Williams, K. A., Katsovich, L., Findley, D. B., Grantz, H., Lombroso, P. J., … Leckman, J. F. (2010). and Psychosocial Stress Predict Future Tic and Obsessive-Compulsive Symptom Severity in Children and Adolescents with Tourette Syndrome and Obsessive-Compulsive Disorder. BPS , 67 (7), 684–691. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2009.08.020

Martino, D., & Leckman, J. F. (2013). Tourette Syndrome .

Mcguire, J. F., Arnold, E., Park, J. M., Nadeau, J. M., Lewin, A. B., Murphy, T. K., & Storch, E. A. (2014). Living with tics : Reduced impairment and improved quality of life for youth with chronic tic disorders. Psychiatry Research , 1–9. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2014.11.045

Mcguire, J. F., Hanks, C., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Murphy, T. K. (2013). ScienceDirect Social deficits in children with chronic tic disorders : Phenomenology , clinical correlates and quality of life. Comprehensive Psychiatry , 54 (7), 1023–1031. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2013.04.009

Mcmahon, W. M., Carter, A. S., Fredine, N., & Pauls, D. L. (2003). Children at Familial Risk for Tourette ’ s Disorder : Child and Parent Diagnoses . 111 (July 2002), 105–111. https://doi.org/10.1002/ajmg.b.20065

Metzger, H., Wanderer, S., & Roessner, V. (2012). IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health .

Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A., & Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with tic disorders.  Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry ,  52 (12), 1341-1359. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.09.015.

Naro, A., Billeri, L., Colucci, V. P., Cause, M. Le, Domenico, C. De, Ciatto, L., … Calabrò, R. S. (2020). Progress in Neurobiology Brain functional connectivity in chronic tic disorders and Gilles de la Tourette syndrome. Progress in Neurobiology , (September 2019), 101884. https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2020.101884

Paschou, P. (2013). Neuroscience and Biobehavioral Reviews The genetic basis of Gilles de la Tourette Syndrome. Neuroscience and Biobehavioral Reviews , 37 (6), 1026–1039. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2013.01.016

Peterson, B. S., Thomas, P., Kane, M. J., & Scahill, L. (2020). Basal Ganglia Volumes in Patients With Gilles de la Tourette Syndrome . 60 .

Price, R. A., Kidd, K. K., Cohen, D. J., Pauls, D. L., & Leckman, J. F. (1985). A Twin Study of Tourette Syndrome. Archives of General Psychiatry , 42 (8), 815–820. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1985.01790310077011

Rickards, H., Cavanna, A. E., & Worrall, R. (2011). Original article Treatment practices in Tourette syndrome : The European perspective. European Journal of Paediatric Neurology , 16 (4), 361–364. https://doi.org/10.1016/j.ejpn.2011.12.001

So-, M. O. K. (2002). Çocuk ve Ergenlerde Tourette Bozukluğu : Sosyodemografik , Klinik Özellikler ve Eştan › lar . 13 (3), 187–195.

Stern, J. (2014). Tourette Syndrome. Paediatrics and Child Health , 24 (10), 447–451. https://doi.org/10.1016/j.paed.2014.03.003

Verdellen, C., & Griendt, J. Van De. (2011). European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders . Part III : behavioural and psychosocial interventions . (August 2009), 197–207. https://doi.org/10.1007/s00787-011-0167-3

Weisman, H., Qureshi, I. A., Leckman, J. F., Scahill, L., & Bloch, M. H. (2013). Neuroscience and Biobehavioral Reviews Systematic review : Pharmacological treatment of tic disorders – Efficacy of antipsychotic and alpha-2 adrenergic agonist agents. Neuroscience and Biobehavioral Reviews , 37 (6), 1162–1171. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2012.09.008

Woods, D. W., Piacentini, J., Himle, M. B., & Chang, S. (2005). Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS): Initial psychometric results and examination of the premonitory urge phenomenon in youths with tic disorders. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics , 26 (6), 397–403. https://doi.org/10.1097/00004703-200512000-00001

Yu, D., Sul, J. H., Ph, D., Tsetsos, F., Ph, D., Nawaz, M. S., … Ph, D. (2019). Interrogating the Genetic Determinants of Tourette ’ s Syndrome and Other Tic Disorders Through Genome-Wide Association Studies . (March), 217–227. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.18070857